家族是否有遺傳史? 母系 父系
目前年龄? 10~25歲 26~35歲 36~50歲 50歲以上
目前毛髮情況? 稀疏 一般 濃密
每日掉髮平均數? 10~50根 50~100根 100根以上
目前頭皮情況? 頭皮油 頭皮屑多 頭皮癢 無狀況
工作或生活壓力大嗎? 非常大 一般 無壓力
每日睡眠時間? 5小時以下 6~7小時 8小時以上
染燙髮頻率? 3個月一次 半年一次 一年一次 一年以上一次
是否會有抽菸喝酒的習慣? 有抽菸 有喝酒 兩者都有 兩者都無
目前的毛髮現況對您現在生活有何影響? 不想被朋友發現趕快治療 被同事或朋友笑禿頭
沒有任何影響 輕微憂鬱症